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醫保改革將結構性重塑醫療市場

  醫藥網3月12日訊 近日,有關醫保改革的最高級別綱領性文件——《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱“《意見》”)正式發布了。《意見》從總體要求、待遇、籌資、支付、監管、供給側改革、優化管理服務和組織保障等八個方面給予了指引,明確了5年和10年的不同階段目標,最終“全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。

 

  從整體來看,《意見》明確了醫保制度未來發展的五大趨勢:管理層級上抬、回歸風險共擔、加強托底安全網、建設多元復合支付制度和深化供給側改革。

 

  首先,從管理層級上抬來看,主要因應的是三個方面:第一,應對部分地區可能會出現的收不抵支的困境,提高統籌層次之后,擴大后的統籌地區更容易進行基金平衡。第二,提高監管能力,隨著醫聯體和醫共體的發展,原先以縣為單位的統籌模式顯然無法進行監管,只有提高統籌層次才能保證自身的談判能力。第三,提高管理能力,在醫保支付改革深化后,建立多元復合支付模式需要在一個更高統籌層次下才更容易推進。

 

  當然,管理層級的上抬不僅有助于因應上述問題,也有助于醫保待遇清單全國統一、醫藥集采等改革更方便的貫徹,尤其是在市場統籌之后進行垂直管理,將大大提升管理能力。

 

  另一方面,隨著醫保統籌層次的提高,預算管理將進行改革,預算管理將進行績效考核,并根據服務模式的改變試點跨區域預算管理,探索平衡不同地區的醫保基金預算。這將促進預算的精細化管理,進一步推動醫療機構的內部改革。

 

  其次,回歸風險共擔將是醫保制度改革的重點。由于歷史原因,中國的個人賬戶制度有其合理性,在建立之初也起到了促進籌資的作用。但個帳總體還是有違風險共濟的醫療保險制度初衷,其改革方向將符合整體趨勢。《意見》明確了“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制”。這意味著門診統籌在將來會全面推開,職工醫保個帳將逐步改革,未來首先是規模縮小,最后有可能完全取消。

 

  再次,醫保將推動托底安全網的建設,風險共濟之后,統籌資金的能力將獲得加強,將“強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能,促進各類醫療保障互補銜接,提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平”。在基本醫保之外,大病保險和醫療救助將是第二和第三層保障,這是政策設定的安全托底。在這次疫情的影響下,《意見》也明確了“在突發疫情等緊急情況時,確保醫療機構先救治、后收費.....探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度,有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,減輕困難群眾就醫就診后顧之憂”。

 

  值得注意的是,《意見》強調了“統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接”。如果未來統籌醫保和公衛資金的使用,這意味著醫保監管將進入公衛領域,公衛服務和醫療服務將整體納入監管體系,這對市場會產生影響,改變現有公衛的運營模式。

 

  當然,多層次醫療保障體系也鼓勵基本醫保之外其他形式的醫療保障,特別是“加快發展商業健康保險,豐富健康保險產品供給,用足用好商業健康保險個人所得稅政策,研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管,突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管,提高健康保障服務能力”。商保可以為那些愿意升級的用戶提供更高的保障,但這脫離了基本醫保的范疇,更多的交由市場來解決。

 

  值得注意的是,醫療互助也被納入了多層次保障的范疇,這意味著醫療互助將被納入監管范圍。這一方面有助于醫療互助的合規化,另一方面也對野蠻生長的醫療互助帶來沖擊。

 

  而在醫保支付方式改革上,《意見》提出了幾個重點,也是最值得市場關注度。第一,明確了醫保目錄動態調整,這意味著醫保將持續調整藥品耗材的產品價格,未來集采和談判將常態化。第二,醫保總額管理將進行改革,“科學制定總額預算,與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤”,未來總額將和考核掛鉤,不再是當年花完額度第二年就可以擴大總額規模這樣的模式了,而是根據醫療質量和績效來評估再確定第二年的總額,這推動粗放式管理的醫院向精細化管理轉型。第三,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,DRG等多種模式將逐步推出,按項目付費模式將逐步退出。第四,醫聯體的監管將進行改革,“探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費,加強監督考核,結余留用、合理超支分擔”。這第一次明確了醫聯體實行總額付費,醫聯體內的醫保額度可以自由調配,利好醫聯體內的牽頭醫院。

 

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